Accueil
»
Actualités
»
Economie
»
Consultation

Assurance maladie : les plus gros fraudeurs sont les professionnels de santé !

Assurance maladie : les plus gros fraudeurs sont les professionnels de santé !

La moitié de la fraude à l'assurance maladie est imputable aux professionnels de santé, a indiqué la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (Cnam) dans son bilan annuel.

Assurance maladie : les plus gros fraudeurs sont les professionnels de santé !
Crédit photo © Reuters

(Boursier.com) — Falsifications d'arrêts de travail ou d'ordonnances, facturation d'actes non réalisés... Les plus gros fraudeurs ne sont pas les particuliers, mais les professionnels de santé.

Selon les chiffres de la Cnam, le fameux "trou de la Sécu" évoqué la semaine dernière, lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, serait en effet plus alimenté par les pratiques frauduleuses des médecins et des établissements de santé que celles des assurés...

Sur les 261,2 millions d'euros de fraude enregistrés l'année dernière, 47% concernaient des professionnels et 30% des établissements de soins. Si un dossier sur deux saisis en 2018 concerne bien des patients, la fraude des assurés n'a représenté de son côté que 22% du montant total du préjudice.

Des pratiques différentes

Les pertes les plus importantes, qui reviennent chaque année, portent sur les remboursements de soins de ville (hors hôpital). Ils représentent 128,8 millions d'euros en 2018, dont 96% imputables aux médecins, infirmiers, pharmacies, laboratoires de biologie ou encore aux ambulanciers. Les 4% restant concernent les consommations des assurés, en particulier les médicaments (contrefaçon d'ordonnances, trafic...).

La fraude liée à l'obtention de droits a pour sa part entraîné 11 millions d'euros de préjudices, dont 6,6 millions pour la CMU-C et l'ACS (aide à la complémentaire santé).

Dans son bilan, la Cnam précise que la fraude peut recouvrir des pratiques très diverses et elle peut se situer sur tout le périmètre des remboursements. Par exemple, "on parle de faute quand un établissement de santé utilise le mauvais tarif pour facturer" et "de fraude quand un professionnel de santé facture des actes qu'il n'a pas réalisés", ajoute-t-elle.

Des outils informatiques pour détecter les fraudes

Depuis 2005, l'assurance maladie indique avoir "stoppé" et sanctionné pour près de 2,4 milliards d'euros d'indus.

Face à une fraude "diverse et mouvante", elle affirme disposer de techniques et de dispositifs qui "évoluent sans cesse" et a recours à de nouvelles techniques d'exploitation des bases de données statistiques notamment "grâce au datamining et même plus récemment via le recours au big data".

©2019,

Nombre de caractères autorisé : 500

Déjà inscrit ? Connectez-vous

Pas encore inscrit? Inscrivez-vous en quelques secondes !

Partenaires de Boursier.com